Лечение атрофии зрительного нерва (АЗН) стволовыми клетками

Зрительный нерв — это нерв, питающий сетчатку — неврологическую часть глаза, принимающую различные визуальные изображения для передачи их в мозг. Таким образом, зрительные нервы передают зрительные образы из глаза (сетчатки) в мозг для обработки и анализа. Атрофия зрительного нерва (АЗС) — это, по сути, гибель или постепенная дегенерация зрительного нерва. Она может возникнуть вследствие наследственных причин, эндокринных/метаболических причин, опухолей мозга/глаза (например, опухоли гипофиза), неврологических заболеваний (например, рассеянного склероза), травмы головы или вследствие различных заболеваний сетчатки — как будет рассмотрено ниже. Атрофия зрительного нерва обычно является необратимым хроническим состоянием и возникает только после периода обратимых нарушений зрительного нерва (1).

Нарушения сетчатки — это отдельная группа заболеваний, которые в долгосрочной перспективе могут привести к атрофии зрительного нерва. Наиболее часто встречающееся заболевание сетчатки — это возрастная макулярная дегенерация (ВМД), которая является причиной почти 10% всех случаев слепоты. Различные факторы риска часто повышают риск развития макулярной дегенерации, включая курение, сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания (2). Несмотря на то, что оба заболевания являются отдельными, когда речь идет о причинах, они оба следуют по одному и тому же пути дегенерации и симптомов, поэтому мы будем обсуждать их вместе в связи с терапией стволовыми клетками.

Диагноз ОНК ставится на основании обширного офтальмологического исследования, которое может включать:

1. Проверка поля зрения: дефекты поля зрения при нейропатиях зрительного нерва могут иметь несколько форм, включая центральные, диффузные, аркуатные и продольные дефекты. Характер дефекта поля зрения не является специфичным для какой-либо этиологии, и практически любой тип дефекта поля может возникнуть при любой нейропатии зрительного нерва. Однако альтитудные дефекты чаще встречаются при ишемических нейропатиях зрительного нерва, а центральные или цекоцентральные дефекты часто сопровождают токсические/пищевые и наследственные нейропатии зрительного нерва.
2. Электрофизиологическое тестирование: Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) часто аномальны при нейропатиях зрительного нерва. Хотя ЗВП не является необходимым условием для диагностики оптической нейропатии, она может быть полезна пациентам с ранней или субклинической оптической нейропатией, у которых могут быть нормальные зрачковые реакции и отсутствовать заметные изменения диска зрительного нерва при клиническом осмотре.
3. Оптическая когерентная томография: относительно новая техника, использующая низкокогерентный свет для проникновения в ткани и камеру для анализа отраженного изображения. Выполняя круговое сканирование вокруг головки зрительного нерва, можно проанализировать перипапиллярный слой нервных волокон. Это было полезно при наблюдении за пациентами с невритом зрительного нерва, травматической нейропатией зрительного нерва и наследственной нейропатией зрительного нерва Лебера.

Симптомы ОНК часто включают туннельное зрение (также известное как скотома), затуманенное зрение и потерю других полей зрения. Эти дефекты диагностируются при дальнейшем исследовании с помощью вышеупомянутых методов.

Следующие факторы могут повлиять на реакцию пациента на терапию стволовыми клетками, и как мы в Beike Technology учитываем каждый из них, чтобы обеспечить Вам максимальную эффективность с использованием максимально безопасной процедуры.

• Доза/количество стволовых клеток: Чем выше доза стволовых клеток — разумеется, в пределах нормы — тем лучше ответ. В Beike Technology мы вводим оптимальную дозу около 120-400 миллионов клеток (в зависимости от веса и возраста человека) для людей с различными заболеваниями глаз.
• Способ/метод введения: Как уже упоминалось ранее, исследования показали, что сочетание интратекальной инъекции (через люмбальную пункцию непосредственно в ЦСЖ мозга) с традиционным внутривенным способом дает лучший ответ, чем только внутривенные инъекции (в результате которых стволовые клетки попадают не в мозг, а в другие органы, прежде чем достигнут мозга). Многочисленные исследования выявили преимущества других способов введения стволовых клеток непосредственно в пораженные глаза; в том числе: Ретробульбарный, внутриглазной и интравитреальный способы. Поэтому в Beike Technology мы используем одновременно внутривенный и интратекальный способы. Некоторым пациентам, прошедшим отбор, мы можем рекомендовать дополнительные ретробульбарные инъекции, чтобы добиться максимальной эффективности и при этом обеспечить наименьшее количество побочных эффектов или токсичности.
• Тип используемых стволовых клеток: Как уже говорилось ранее, стволовые клетки из пуповины, которые мы используем в Beike Technology, и стволовые клетки костного мозга обладают более высокой эффективностью при заболеваниях зрительного нерва и сетчатки по сравнению с другими типами стволовых клеток.
• Сроки проведения трансплантации стволовых клеток: Как уже объяснялось ранее, раннее вмешательство имеет решающее значение для людей с заболеваниями зрительного нерва. Поэтому мы рекомендуем проводить раннее вмешательство вскоре после постановки диагноза, в зависимости от времени появления симптомов.
• Время последующего наблюдения: Значительные преимущества терапии стволовыми клетками у пациентов с заболеваниями зрительного нерва и сетчатки начинают проявляться примерно через 4 недели после терапии стволовыми клетками, а большинство людей достигают полного потенциала примерно через 6-12 месяцев после лечения — после чего эффект достигает плато. В Beike Technology даже после выписки мы предоставляем Вам полную программу наблюдения, начиная уже с месяца и до года после трансплантации. У Вас есть полный доступ к нашей профессиональной команде даже после того, как Вы покинете наш центр.

Определенных сроков для лечения стволовыми клетками не существует; но, как и при многих других неврологических заболеваниях, мы обычно рекомендуем обращаться за терапией стволовыми клетками на ранних стадиях после постановки диагноза. Это связано с тем, что чем раньше будет проведено лечение стволовыми клетками, тем легче предотвратить дальнейшее повреждение имеющихся клеток и восстановить нормальное функционирование сетчатки или глаза до того, как произойдет необратимое повреждение — или вовлечение фовеа — в процесс. Тем не менее, мы должны отметить, что клинический эффект не гарантирован на 100%, как и в случае с любым другим вмешательством, и консультация с нашими специалистами перед проведением процедуры крайне важна для того, чтобы получить больше информации о процедуре и о предполагаемой возможности успешного лечения в Вашем индивидуальном случае.

Конечно, ни одно лечение не обходится без осложнений, и терапия стволовыми клетками — то же самое. Однако, несмотря на свою новизну, при правильном использовании терапия стволовыми клетками имеет ограниченное количество побочных эффектов, сопоставимых с теми, которые возникают при обычном переливании крови или трансплантации чужих органов (например, аллергические реакции, отторжение клеток или лихорадка). Кроме того, в исследованиях, специально изучавших терапию стволовыми клетками при заболеваниях зрительного нерва и сетчатки, не было зарегистрировано ни одного значительного побочного эффекта, ни один из них не был опасен для жизни и не имел пожизненных последствий. Они также легко поддавались медикаментозному лечению в момент их возникновения (11).

В компании Beike мы используем стволовые клетки пуповины для лечения ОНК и заболеваний сетчатки, причем как мезенхимальные/ткани пуповины, так и образцы крови/гемопоэтических клеток, полученные от здоровых матерей после нормальных родов. Как уже говорилось ранее, одновременное применение обоих типов стволовых клеток дает лучшие результаты.

На сегодняшний день, насколько нам известно, не было проведено ни одного исследования, в котором бы сравнивались различные типы стволовых клеток с точки зрения безопасности и эффективности, особенно у пациентов с заболеваниями сетчатки или зрительного нерва. Тем не менее, мы можем обобщить информацию о различных источниках стволовых клеток, которые были протестированы при этих расстройствах. Каждая форма стволовых клеток имеет свои преимущества и недостатки, о чем будет сказано далее. Различные источники стволовых клеток, которые были протестированы при ОНК, включают (11):

• Мезенхимальные стволовые клетки: Это стволовые клетки, полученные из жировой ткани, костного мозга или тканей пуповины — именно их мы используем в Beike. Эти клетки можно легко производить в больших количествах, чтобы охватить большее число пациентов и обеспечить лучшую эффективность, они лучше реагируют на неврологические заболевания, включая ОНК и заболевания сетчатки, обладают лучшей способностью дифференцироваться в клетки сетчатки и оказывают лучший эффект против клеточной смерти в случае дегенеративных заболеваний, таких как ОНК, в которых уже идет разрушительный процесс — по сравнению с другими стволовыми клетками.
• Эмбриональные стволовые клетки: К другому типу стволовых клеток относятся эмбриональные стволовые клетки. Эти клетки также могут дифференцироваться в фоторецепторы; однако их трудно получить, и существуют этические проблемы, связанные с их источниками.
• Взрослые плюрипотентные стволовые клетки: Это еще один источник, который можно производить в больших количествах; однако их способность к дифференциации опять же ограничена.

Тщательно изучив все преимущества и риски каждого типа, мы решили использовать мезенхимальные стволовые клетки на основе пуповины, которые были наиболее подробно изучены и имеют наименьшее количество побочных эффектов.

Помимо источника стволовых клеток, существует также несколько путей введения стволовых клеток. В большинстве клинических испытаний терапии стволовыми клетками при ОНК и заболеваниях сетчатки используются комбинированные пути введения, включая (11):

• Внутривенно (в кровь)
• Интратекально (в ЦСЖ, окружающую мозг)
• Ретробульбарная зона (позади глаза, где находится зрительный нерв)
• Внутриглазной (в глаз)
• Интравитреальные пути (в стекловидное тело глаза)

В Beike мы используем комбинированные интраназальные и интратекальные методы; при этом некоторые пациенты могут получить право на две дополнительные ретробульбарные инъекции в зависимости от различных факторов.

Поскольку атрофия зрительного нерва возникает вследствие дегенерации нервов, возможности ее лечения ограничены, как и при других неврологических заболеваниях. Как только первоначальная причина повреждения приводит к атрофии зрительных нервов, повреждение обычно становится необратимым и не поддается традиционным методам лечения. Поэтому современное лечение обычно направлено на уменьшение/устранение повреждения сетчатки или зрительного нерва до того, как наступит стадия фактической атрофии зрительного нерва. К таким методам лечения относятся (1, 2, 4-6):

• Кортикостероиды: Стероиды — это сильные противовоспалительные препараты, которые могут уменьшить воспаление зрительного нерва или сетчатки, возникающее из-за травмы или опухоли.
• Модификации образа жизни: К ним относятся здоровое питание, физические упражнения, отказ от курения и алкоголя… и т.д.
• Анти-VEGF препараты и другие антиангиогенные препараты: Эти препараты помогают только при одном типе макулярной/ретинальной дегенерации, известном как «влажная возрастная макулярная дегенерация«, которая возникает из-за перепроизводства «дефектных» кровеносных сосудов в сетчатке. Поэтому подавление производства этих кровеносных сосудов замедляет скорость дегенерации сетчатки и развитие слепоты. В настоящее время существует три одобренных анти-VEGF препарата для такого использования; а именно ранибизумаб, афлиберцепт и бролуцизумаб. Однако эти препараты требуют длительных, а возможно, и пожизненных внутриглазных (внутри глаза) инъекций через равные промежутки времени, что может быть неудобно для многих пациентов — особенно учитывая, что это всего лишь способ задержать прогрессирование болезни, а не постоянное лечение.
• Фотодинамическая терапия (с использованием красителя Вертепорфин): Это лечение также используется при влажной AMD, чтобы замедлить прогрессирование заболевания, воздействуя на аномальные кровеносные сосуды в сетчатке. Однако эта терапия не улучшает зрительные результаты, а просто задерживает прогрессирование болезни.

Как Вы видите, возможности лечения ограничены, и ни один из перечисленных методов не решает проблему атрофии сетчатки и/или зрительного нерва. Существующие методы лечения направлены лишь на уменьшение повреждений и/или замедление прогрессирования заболевания. Именно здесь в последние несколько лет появилась терапия стволовыми клетками как возможная надежда на лечение дегенерации сетчатки и/или атрофии зрительного нерва после ее успеха в улучшении множества других неврологических расстройств, таких как церебральный паралич и аутизм.

Атрофия зрительного нерва и макулярная дегенерация обычно начинаются с периода без симптомов, когда расстройство зрительного нерва все еще находится на обратимой стадии повреждения. Однако симптомы начинают развиваться, когда в процесс вовлекается фовеа — наиболее важная часть сетчатки, отвечающая за центральное зрение. После этой стадии начинают развиваться симптомы. Симптомы включают размытое или искаженное зрение, снижение остроты зрения, уменьшение полей зрения, ухудшение цветового зрения, ухудшение ночного и/или светового зрения, а также нистагм — ненормальное непроизвольное движение глаз (1-3).

Механизмы, с помощью которых стволовые клетки оказывают свое регенеративное действие, являются :

• Секреция нейротрофических факторов до или после дифференцировки. МСК выделяют определенные нейротрофические факторы роста, включая нейротрофический фактор, полученный из мозга (BDNF), которые могут обеспечить нейропротекцию.
• Инъекция МСК может привести к противовоспалительному эффекту, тем самым увеличивая регенерацию нейронов, расположенных в зрительном нерве.

Причина ОНК зависит от типа имеющейся атрофии:

• Демиелинизирующий ОНК, также известный как неврит зрительного нерва, возникает при таких заболеваниях, как рассеянный склероз и другие демиелинизирующие и воспалительные заболевания. У пациентов часто наблюдается быстрая потеря зрения в одном глазу, которая может выражаться в частичной или полной потере поля зрения.
• Ишемическая ОНК возникает в результате окклюзии кровеносных сосудов, питающих зрительный нерв, и может возникать при таких заболеваниях, как васкулит, гигантоклеточный артериит, гранулематоз с полиангиитом и ревматоидный артрит. У пациентов с ишемической ОНК развивается быстро прогрессирующая потеря зрения, часто в верхней части поля зрения.
• Травматическая ОНК возникает в результате прямого повреждения зрительного нерва, часто от удара тупым предметом или в результате несчастных случаев, таких как столкновения автотранспорта.
• Воспалительная ОНК, также известная как инфильтративная нейропатия, возникает в результате разрушения зрительного нерва местными инвазивными опухолями, инфекцией и аутоиммунными процессами, такими как саркоидоз.