Эффективность и безопасность аллогенных мононуклеарных клеток пуповинной крови у детей с аутизмом и иммунной дисрегуляцией

Основные положения и результаты:

Среди опубликованных исследований клеточной терапии при аутизме у этого исследования пока самый строгий дизайн. Оно было рандомизированным, двойным слепым и плацебо-контролируемым. Почти все остальные исследования в этой области открытые: родители и оценщики знают, кто получил лечение, а поведенческие шкалы чувствительны к ожиданиям родителей. Поэтому вес этого исследования больше, чем можно было бы ждать при его размере.

В исследование включали только детей с определенным иммунным профилем, и результат нужно читать с учетом этого ограничения.

Цель:

Проверить, улучшают ли четыре внутривенных вливания аллогенных мононуклеарных клеток пуповинной крови (МНК-ПК) симптомы у детей с аутизмом и лабораторно подтвержденной периферической иммунной дисрегуляцией по сравнению с плацебо (физиологическим раствором).

Методы:

Это было одноцентровое проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование в Первом медицинском центре Главного госпиталя НОАК в Пекине. Оно зарегистрировано как ChiCTR2400082762.

Участники: Обследовали 55 детей, 36 рандомизировали, 34 завершили исследование. Ребенку должно было быть от 3 до 8 лет, он должен был соответствовать критериям аутизма по DSM-5, и хотя бы один из показателей IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 или TNF-α должен был превышать верхнюю границу нормы более чем в 1,5 раза. Не включали детей, у которых аутизм был связан с эпилепсией, цереброваскулярным заболеванием или черепно-мозговой травмой, а также детей с опухолями, иммунодефицитом, активной инфекцией или тяжелой аллергией на препараты крови в анамнезе. Трое из шестнадцати детей, не прошедших отбор, не прошли его потому, что не достигли порога иммунной дисрегуляции.

Исследователи выбрали эту подгруппу намеренно, поскольку предполагаемый механизм действия состоит в иммуномодуляции. Поэтому результат относится к детям с воспалительным профилем и не может быть перенесен на аутизм в целом.

Вмешательство: МНК-ПК получили из Шаньдунского провинциального банка гемопоэтических стволовых клеток пуповинной крови. Клетки были объединены от нескольких доноров, произведены по стандартам GMP и выпускались только при жизнеспособности не ниже 90%, при отрицательных тестах на бактерии, грибы, микоплазму и эндотоксин и при доле CD34+ не ниже 0,05%. Каждый ребенок получал 3 × 10⁸ клеток внутривенно раз в неделю в течение четырех недель. Группа плацебо получала такой же объем физиологического раствора. Вливание начинали со скоростью 20-30 капель в минуту на десять минут, и если реакции не было, скорость повышали до 60-70 капель в минуту, чтобы закончить за полчаса. После этого ребенка наблюдали два часа. Профилактических препаратов не давали, чтобы не скрыть возможные реакции на вливание. Обе группы все это время продолжали привычные поведенческие занятия и реабилитацию.

Для ослепления коды рандомизации сгенерировал в SPSS независимый статистик, не входивший в исследовательскую группу. Дубликаты запечатанных схем хранились отдельно у главного исследователя и у поставщика, а пакеты для вливания закрывали светонепроницаемыми чехлами, чтобы физиологический раствор нельзя было отличить от клеток.

Основным показателем был общий балл по шкале социальной отзывчивости SRS-2. Дополнительными показателями были Вайнленд-3, контрольный список поведения при аутизме (ABC), CARS, SNAP-IV и шкала тревожности родителей. Данные анализировали смешанной моделью для повторных измерений в начале, на 4-й и на 13-й неделе. Наблюдение длилось 13 недель.

Результаты:

На последнем контрольном осмотре общий балл SRS-2 в группе лечения снизился сильнее, чем в группе плацебо: разница средних по методу наименьших квадратов составила −6,03 (95% ДИ от −11,93 до −0,14; p = 0,045). Сильнее всего эффект был в домене социального познания: −9,95 (95% ДИ от −15,90 до −4,00; p = 0,002).

К общему баллу есть две оговорки. Его доверительный интервал почти касается нуля, а расчет мощности проводили с односторонним уровнем значимости. Из двух результатов статистически более надежен результат по социальному познанию.

Безопасность: Нежелательные явления чаще были в группе плацебо, чем в группе лечения.

• Лечение: затронуто 5 детей, всего 7 явлений (10,3%). У четверых было преходящее возбуждение после вливания, у одного преходящая субфебрильная температура.
• Плацебо: затронуто 6 детей, всего 9 явлений (13,2%). Это два случая преходящего возбуждения, три случая преходящей субфебрильной температуры и одна легкая инфильтрация в месте вливания.

Ни один ребенок не выбыл, и раскрытия распределения не было. Явления в основном относились к степени 1 по CTCAE, были легкими и обратимыми.

Выводы:

Многократные внутривенные вливания аллогенных МНК-ПК показали хорошую краткосрочную безопасность и предварительную эффективность в отношении отдельных сторон симптоматики (общий балл SRS-2 и балл социального познания) у детей с аутизмом и иммунной дисрегуляцией. Авторы придерживаются этой формулировки во всей статье, и ее следует сохранять при цитировании исследования.

Авторы называют такие ограничения. Выборка была небольшой и поисковой и может не выявить малые и умеренные эффекты. Несмотря на ослепление, результаты по-прежнему основаны на субъективных оценочных шкалах. Наблюдение было коротким и ничего не говорит о стойкости эффекта. Исследование проводилось в одном центре по одной схеме дозирования. Разделить детей по наличию интеллектуальных нарушений было невозможно: у большинства участников в начале балл по шкале Векслера был ниже 80, и только у одного ребенка он составлял 105.

Дополнительная информация:

Путь введения: Авторы выбрали внутривенное вливание и подробно объясняют, почему предпочитают его интратекальному. Они признают, что интратекальная инъекция обходит гематоэнцефалический барьер и создает высокую местную концентрацию в центральной нервной системе. Но она инвазивна, родители в педиатрической практике принимают ее неохотно, она требует высокой технической квалификации, занимает больше времени и несет риск инфекции спинномозгового канала и раздражения мозговых оболочек. У маленьких детей, которые плохо переносят инвазивные процедуры, авторы считают эти риски более выраженными. Они также отмечают, что ни одно исследование напрямую не сравнивало внутривенное и интратекальное введение при аутизме, поэтому их выбор обоснован рассуждением, но не проверен.

У внутривенного введения есть свои недостатки. Клетки разбавляются в кровотоке, плохо достигают целевой ткани и плохо проходят через гематоэнцефалический барьер. Это стандартный аргумент в пользу интратекального введения.

Повышенные уровни IL-6, IL-17, TNF-α и IL-1β при аутизме описывались неоднократно, а один анализ 75 исследований случай-контроль выявил значимое повышение нескольких цитокинов. Этим объясняется критерий включения. Это первое исследование, в котором такой профиль использовали для отбора детей на лечение. В более ранних работах механизм лишь предполагали задним числом. Ни одно более раннее рандомизированное контролируемое исследование не использовало аллогенные МНК-ПК как единственное вмешательство.

Авторы насчитывают семь предыдущих клинических исследований мононуклеарных клеток при аутизме (два с пуповинной кровью, пять с костным мозгом) и четыре описания случаев. Все они были открытыми. В нескольких сообщалось об улучшении. Авторы считают, что открытый дизайн и ожидания опекунов не позволяют уверенно доверять этим улучшениям, и их исследование было задумано, чтобы устранить этот недостаток.