Фетальная коррекция миеломенингоцеле: описательный обзор истории, новых регенеративных методов и будущих направлений. Краткое изложение

Основные положения и результаты:

Это краткий описательный обзор, написанный командой Калифорнийского университета в Дейвисе во главе с доктором Дианой Фармер (Diana Farmer). Эта группа проводит исследование CuRe, в котором стволовые клетки из плаценты применяют во время фетальной операции при миеломенингоцеле (ММЦ), самой тяжелой форме spina bifida. Обзор объясняет, почему хирурги начали закрывать дефект до рождения, кратко излагает результаты исследования MOMS, а затем описывает заплаты, искусственные ткани и подходы со стволовыми клетками, которые проверяют, чтобы превзойти результаты одной хирургии. Собственных новых данных он не приводит.

Обзор полезен как картина состояния области в 2026 году, но читатель должен понимать, что это за статья. Это не систематический обзор: авторы сами выбирали, какие исследования обсуждать, и среди прочих описывают собственное исследование. Его главный вывод осторожен. Открытая фетальная операция в том виде, как в MOMS, по-прежнему наиболее изученное лечение и эталон для всего остального, а лечение стволовыми клетками до рождения пока дошло только до ранней проверки безопасности у шести младенцев.

Цель:

Дать обзор обоснования и истории пренатальной коррекции ММЦ, описать регенеративные стратегии (биоматериалы, тканевую инженерию и стволовые клетки), направленные на ее улучшение, и наметить направления будущей работы.

Методы:

Описательный обзор. Статья не описывает стратегию поиска литературы, критерии включения или какую-либо оценку качества обсуждаемых исследований и цитирует 66 источников. Она разделена на разделы об обосновании фетальной хирургии, исследовании MOMS, причинах добавления регенеративной терапии, тканевой инженерии и биоматериалах, клеточной терапии и будущих направлениях.

Результаты:

Исходные данные: Spina bifida встречается примерно у 1 из 2875 живорожденных. До появления фетальной хирургии более 80% детей, прооперированных после рождения, нуждались в шунте при гидроцефалии. Расходы на помощь при spina bifida оцениваются более чем в два миллиарда долларов в год только по счетам больниц и неотложной помощи США. Первую фетальную коррекцию ММЦ провел доктор Джозеф Брунер (Joseph Bruner) в Университете Вандербильта в 1997 году.

Почему коррекция до рождения: Авторы описывают «гипотезу двух ударов». Спинной мозг сначала повреждается, когда нервная трубка не закрывается, а затем травмируется дальше, пока во время беременности остается открытым в матке. Закрытие дефекта у плодов овец уменьшало повреждение спинного мозга и устраняло грыжу заднего мозга. Авторы отмечают, что точные сроки и обратимость этого второго повреждения еще изучаются.

Исследование MOMS: Обзор описывает MOMS как многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, которое установило стандарт помощи для тщательно отобранных пациентов.

• Шунт потребовался 40% младенцев, прооперированных до рождения, и 82% прооперированных после рождения.
• Грыжа заднего мозга исчезла в 96% против 64%.
• В 30 месяцев 42% пренатальной группы ходили самостоятельно против 21% после постнатальной коррекции, а 32% против 12% функционировали на два и более уровня лучше, чем ожидалось по уровню поражения.
• Ревизий шунта также было меньше, а польза сохранялась до школьного возраста: семьи сообщали о меньшей нагрузке на семью и более высоких баллах качества жизни.
• Цена для матери и ребенка включала преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды (средний гестационный возраст при родах 34,1 недели), истончение или разрыв рубца на матке и необходимость кесарева сечения при всех будущих беременностях.

Что хирургия не решает: Более половины детей в MOMS все равно не могли ходить самостоятельно, и у большинства сохраняются нарушения движений, функции мочевого пузыря и кишечника. Фиксация спинного мозга и инклюзионные (эпидермоидные) кисты могут возникать и после пренатальной, и после постнатальной коррекции и приводить к новым операциям.

Заплаты и биоматериалы (в основном для малоинвазивной фетоскопической коррекции):

• В исследовании CECAM биоцеллюлозную заплату наложили на спинной мозг десяти плодам. Была одна внутриутробная гибель, одна смерть новорожденного и один ребенок, которому потребовалось закрытие дефекта после рождения, а роды наступали в среднем на 32,4 неделе.
• При методике SAFER, примененной у 170 пациентов, около трети родились раньше 32 недель, а у 13% при рождении было подтекание спинномозговой жидкости. Из наблюдавшихся до 30 месяцев 52% понадобился шунт, а 54,2% (32 из 59) ходили самостоятельно.
• Криоконсервированная заплата из пуповины человека хорошо заживала у животных. Первые два ребенка родились на 37 неделе с зажившими ранами, но у всех четырех пациентов в исследовании с визуализацией после коррекции выявлена фиксация спинного мозга. Идет исследование фазы 3, результаты которого не опубликованы.
• Ни один из этих материалов, как и фетоскопическая коррекция в целом, не сравнивался с открытой фетальной операцией в рандомизированном исследовании, а долгосрочные исходы плохо описаны. Авторы пишут, что нет доказательств лучших неврологических исходов, чем при открытой операции.

Подходы со стволовыми клетками:

• Метаанализ 2021 года нашел 26 исследований стволовых клеток при ММЦ на крысах, цыплятах, кроликах и овцах. Стволовые клетки не влияли на выживаемость и не вызывали серьезных осложнений у этих животных.
• Мезенхимальные стромальные клетки из плаценты (PMSC), нанесенные на одобренную заплату из внеклеточного матрикса, по словам авторов, стали первым лечением стволовыми клетками у плодов человека с ММЦ, в исследовании CuRe (NCT04652908). У плодов овец эта заплата стабильно восстанавливала ходьбу по сравнению с одним матриксом, по-видимому благодаря факторам роста, таким как HGF и BDNF, а не превращению клеток в новую нервную ткань. Исследования безопасности на животных не выявили опухолей.
• В фазе 1 исследования CuRe шесть младенцев получили лечение во время открытой фетальной операции и при рождении показали благоприятный профиль безопасности и осуществимости без нежелательных явлений, связанных с продуктом. Исследование продолжается, и основной исход – двигательная функция в 30 месяцев.
• Мезенхимальные стволовые клетки пуповины на фибриновой заплате улучшили ходьбу у плодов ягнят, а ДНК клеток не была найдена в плаценте или других органах. Эта работа проводилась на овцах, и ни один плод человека таким способом не лечили.
• О детях после рождения обзор упоминает одноцентровое ретроспективное исследование 28 детей, получавших стволовые клетки вартонова студня внутривенно. Он описывает продукт как, по-видимому, безопасный, с более высокими баллами качества жизни и некоторым сообщенным функциональным улучшением, но отмечает, что исходные данные были приведены неясно и что нужны сравнительные исследования.
• Другие идеи пока находятся только на стадии исследований на животных, людей не лечили. Среди них искусственные хрящ, кость и кожа плода для больших дефектов, стволовые клетки, вводимые в амниотическую жидкость (TRASCET), и альгинатные микрочастицы, оседающие на дефекте.

Выводы:

Авторы заключают, что открытая фетальная операция остается наиболее тщательно изученным методом коррекции, а результаты MOMS – стандартом, с которым нужно сравнивать новые методы. Они предполагают, что сочетание фетальной хирургии с целенаправленным регенеративным лечением может еще улучшить функцию, и призывают к стандартизации фетоскопических методик, созданию биоматериалов для малоинвазивного введения и использованию новых генетических данных для индивидуального подбора лечения. Недоношенность, разрыв плодных оболочек, стойкий неврологический дефицит и фиксация спинного мозга остаются нерешенными как при открытом, так и при малоинвазивном подходе. Они подчеркивают, что риски и польза для матери и ребенка должны оставаться в центре решений.

Как описательный обзор, статья не взвешивает данные систематически, а раздел о стволовых клетках во многом опирается на собственные исследования авторов на овцах и первых шестерых пациентов CuRe. Данных об эффективности у людей, получивших стволовые клетки до рождения, пока нет, и обзор говорит об этом прямо.

Дополнительная информация:

Авторы работают в Центре биоинженерии в медицине Калифорнийского университета в Дейвисе, на кафедре хирургии того же университета и в Исследовательском центре Shriners Children’s Northern California. Доктор Фармер – первый автор отчета об исходах MOMS в 30 месяцев и статьи о фазе 1 CuRe, а доктор Ван (Wang) – первый автор исходного исследования заплаты с плацентарными стволовыми клетками на овцах, поэтому большая часть обзора обсуждает работу самих авторов. PDF статьи не содержит заявления о финансировании или декларации о конфликте интересов. Статья опубликована в открытом доступе по лицензии CC BY.

Обзор называет ММЦ единственным нелетальным состоянием, при котором сейчас проводится фетальная хирургия. Авторы также видят в ней модель для лечения других пороков развития, которые ухудшаются в матке, и упоминают продолжающееся клиническое исследование фетальной коррекции осложненного гастрошизиса (NCT05704257).