Влияние терапии стволовыми клетками на метаболический профиль мозга при церебральном параличе по данным магнитно-резонансной спектроскопии в рандомизированном клиническом исследовании. Краткое изложение

Основные положения и результаты:

Эта статья является очередным отчетом одного из немногих двойных слепых исследований интратекальной клеточной терапии при церебральном параличе с имитацией процедуры в контрольной группе. В тегеранском исследовании 108 детей случайным образом распределили на однократную спинномозговую инъекцию мезенхимальных стволовых клеток пуповины (МСК-П), однократную инъекцию мононуклеарных клеток пуповинной крови (МНК-ПК) или имитацию процедуры. Здесь представлен вторичный показатель: изменили ли клетки химический состав белого вещества мозга по данным магнитно-резонансной спектроскопии.

Основной результат отрицательный. Через двенадцать месяцев после одной инъекции ни один тип клеток не изменил ни одного измеренного метаболита мозга сильнее, чем имитация процедуры. Баллы моторики в группах лечения выросли больше, но в этой уменьшенной выборке разница с имитацией не была значимой. Сами авторы пишут, что сигналы в подгруппах нужно толковать осторожно.

Цель:

Проверить, меняет ли однократная интратекальная инъекция МСК-П или МНК-ПК метаболиты перивентрикулярного белого вещества у детей со спастическим церебральным параличом через 12 месяцев. Поисковые вопросы: влияют ли на ответ пол, тип церебрального паралича или срок гестации и связаны ли изменения метаболитов с приростом моторики.

Методы:

Это было многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование с имитацией процедуры в контроле в трех академических больницах Тегерана и Бендер-Аббаса (Иран) с августа 2017 по декабрь 2019 года (IRCT201706176907N13, NCT03795974). Главным показателем было изменение GMFM-66 через 12 месяцев, а спектроскопия была заранее заданным вторичным показателем.

Подходили дети 4-14 лет с церебральным параличом уровня II-V по GMFCS и поражениями белого вещества на МРТ, например перивентрикулярной лейкомаляцией. Критерии исключения:

• Неспастический церебральный паралич (атаксический, атетоидный или смешанный)
• Другие неврологические заболевания, например нелеченая эпилепсия, или врожденная инфекция
• Тяжелая анемия, нарушение свертывания крови, злокачественная опухоль, почечная или печеночная недостаточность
• Любое предыдущее введение клеток

Оба клеточных продукта были донорскими и получены от здоровых матерей после неосложненных естественных родов в срок, а кровь доноров проверяли на ВИЧ, гепатиты B и C и цитомегаловирус. МСК-П из вартонова студня выращивали в культуре, проверяли на стерильность, эндотоксин, микоплазму, хромосомные аномалии и поверхностные маркеры и вводили в фиксированной дозе 20 × 10⁶ клеток. МНК-ПК из банка пуповинной крови Royan подбирали по HLA, размораживали, отмывали и вводили в дозе 5 × 10⁶ клеток на кг. Иммуносупрессию не применяли.

Инъекцию делали под седацией, ребенок лежал на боку, через люмбальную пункцию на уровне L3-L4 или L4-L5. Забирали два миллилитра спинномозговой жидкости, из них 1 мл оставляли для анализа. Затем медленно, за 2 минуты, вводили 2 мл клеточной суспензии и возвращали оставшийся 1 мл жидкости. В группе имитации делали укол в поясницу похожей на вид иглой. Всех детей наблюдали в больнице 24 часа в положении с опущенной на 10 градусов головой. Все три группы получали реабилитацию по Бобату по 75 минут три раза в неделю.

Измерения: спектроскопию перивентрикулярного белого вещества проводили на томографе 1,5 Тл до вмешательства и через 12 месяцев после него. Измеряли метаболиты N-ацетиласпартат (NAA, состояние нейронов), холин (Cho, обновление мембран), креатин (Cr, энергетический обмен), миоинозитол (mI, активность глии) и соотношения NAA/Cho и NAA/Cr. GMFM-66 оценивали через 1, 3, 6 и 12 месяцев детские неврологи, не знавшие о распределении по группам.

Результаты:

Примерно треть снимков использовать не удалось. Из 108 рандомизированных детей 35 исключили из-за плохого качества спектров, осталось 73 (МНК-ПК 27, МСК-П 26, имитация 20). Средний возраст составил 7,2-8,6 года, и у 77-85% детей в каждой группе была квадриплегия. В группе имитации было намного больше детей, родившихся в срок (65% против 22% и 27%, p = 0,005).

Анализ спектроскопии эффекта лечения не показал. NAA, Cho и Cr значимо выросли за год у всех детей независимо от группы, что авторы объясняют обычным созреванием мозга. Значимого взаимодействия времени и лечения не было ни для одного метаболита или соотношения, и различий между группами не было ни в начале, ни через 12 месяцев.

Поисковые анализы подгрупп с поправкой на исходные значения и возраст дали следующее:

• У детей с диплегией, получивших МСК-П, NAA/Cho был выше, чем при имитации (p = 0,02).
• У недоношенных детей, получивших МСК-П, Cho был ниже, чем при имитации (p = 0,009).
• У доношенных детей, получивших МНК-ПК, mI был ниже, чем при имитации (p = 0,03).
• Пол не влиял.

Эти результаты получены из многих сравнений в небольших подгруппах (диплегия была только у 13 детей).

Двигательные функции: у этих 73 детей GMFM-66 значимо вырос от исходного уровня до 12 месяцев в каждой группе лечения, а изменение в группе имитации значимым не было. Медиана прироста за 12 месяцев составила 11 баллов при МСК-П (МКИ от 4 до 15), 9 при МНК-ПК (МКИ от 3 до 17) и 6 при имитации (МКИ от 5 до 8). Между группами разница не достигла значимости: p = 0,06 для МСК-П против имитации и p = 0,44 для МНК-ПК против имитации. Авторы предполагают, что после потери 35 детей сравнению не хватило статистической мощности, и отмечают, что полный набор данных по 108 детям показал значимую пользу для моторики при обоих типах клеток.

Изменения метаболитов сравнили также с приростом моторики. Рост NAA/Cho сопровождался большим приростом GMFM-66 в группе МСК-П (p = 0,02), а рост NAA/Cr большим приростом в группе МНК-ПК (p = 0,01). Рост холина сопровождался меньшим приростом в группе МНК-ПК (p = 0,03). В группе имитации таких связей не было.

Безопасность: эта статья не сообщает о нежелательных явлениях. Они описаны в более ранних публикациях по этому исследованию.

Выводы:

Однократная интратекальная инъекция МСК-П или МНК-ПК не оказала значимого общего влияния на метаболиты белого вещества через 12 месяцев. Авторы видят в своих поисковых результатах повод искать «подгруппы, отвечающие на лечение», например детей с диплегической, а не квадриплегической формой церебрального паралича, и подбирать тип клеток под пациента. Доказательством пользы они эти результаты не представляют.

В качестве ограничений они называют небольшие группы и исключение 35 участников, что снизило статистическую мощность и для снимков, и для сравнения моторики. Повторный снимок сделали только один раз, и вводили только одну инъекцию, которой может быть недостаточно, чтобы изменить метаболиты мозга. Они предлагают более крупные исследования с повторными инъекциями и более длительным наблюдением.

Таблица исходных данных показывает еще один дисбаланс, который авторы не упоминают. В группе имитации исходная медиана GMFM-66 была намного ниже (25 против 64 и 75), поэтому три группы в этой выборке из 73 детей были плохо сбалансированы.

Дополнительная информация:

Метаболиты: низкий NAA указывает на потерю или нарушение работы нейронов. Холин растет, когда клеточные мембраны разрушаются или перестраиваются, например при глиозе или демиелинизации. Миоинозитол отражает активацию глии и связан с хроническим воспалением в нервной системе. Более ранние исследования связывали более высокое соотношение NAA/Cho с лучшими исходами у недоношенных младенцев и детей с церебральным параличом.

Предыдущие отчеты этого исследования по снимкам показали улучшение целостности белого вещества по диффузионно-тензорной МРТ в кортикоспинальном тракте и задней таламической лучистости после обоих типов клеток, тогда как обычная МРТ не показала изменений видимых очагов или атрофии.

О связи тяжести и ответа на лечение авторы отмечают, что недавние обзоры и исследования неизменно сообщают о лучшем ответе у детей с менее тяжелыми двигательными нарушениями, что более типично для диплегии, чем для квадриплегии. Они считают это биологически правдоподобным, поскольку больше сохранившейся нервной ткани оставляет больше возможностей для восстановления.