Результаты введения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга при лечении неврологических последствий у детей со spina bifida. Краткое изложение

Основные положения и результаты:

Это одно из немногих опубликованных исследований клеточной терапии, проведенной после рождения детям, которые уже живут с последствиями spina bifida: запорами и каломазанием, мочевым пузырем, который плохо опорожняется или не удерживает мочу, и слабостью ног. Одиннадцать детей в Ханое (Вьетнам) получили два интратекальных вливания собственных мононуклеарных клеток костного мозга с интервалом в шесть месяцев. Путь введения – поясничная инъекция, которую используют многие клеточные клиники, но клетки другие. Это была свежая, не размноженная фракция костного мозга, в которой мезенхимальной стволовой клеткой была менее чем одна клетка из тысячи.

Результаты обнадеживают, особенно по функции кишечника, и серьезных нежелательных явлений не было. Однако в исследовании не было контрольной группы, ослепления и статистической проверки, а некоторые показатели были доступны только у шести или семи из одиннадцати детей. Это исследование безопасности с многообещающими сигналами, и оно не доказывает, что лечение работает.

Цель:

Оценить безопасность интратекального вливания аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга (BMMNC) и его влияние на функцию кишечника, мочевого пузыря и ног у детей со spina bifida.

Методы:

Открытое неконтролируемое исследование фазы I в международной больнице Vinmec Times City, проводившееся с июля 2016 года по декабрь 2020 года и ретроспективно зарегистрированное в июле 2022 года (NCT05472428).

Включали детей обоего пола в возрасте от 6 месяцев до 15 лет с поясничной spina bifida, уже закрытой хирургически. У них должны были быть и нарушение функции кишечника (запор или недержание кала), и нарушение мочеиспускания (задержка или подтекание мочи). Исключали детей с расщелинами позвоночника на грудном, шейном или других уровнях, нарушением свертывания крови, острой или хронической инфекцией, почечной или печеночной недостаточностью или сложным пороком сердца.

Костный мозг брали из обоих передних гребней подвздошных костей под общим наркозом. Объем рассчитывали по массе тела: 8 мл на кг для детей до 10 кг, а для более тяжелых детей 80 мл плюс 7 мл на каждый кг сверх 10 кг, но не более 200 мл. Мононуклеарные клетки выделяли центрифугированием в градиенте плотности в чистом помещении, дважды отмывали и суспендировали в 10 мл физиологического раствора. Критерии выпуска: эндотоксин ниже 5,0 EU/мл, жизнеспособность выше 80% и отрицательный тест на микоплазму.

Для вливания под общим наркозом между 4-м и 5-м поясничными позвонками вводили спинальную иглу 18G. Давали стечь трем миллилитрам спинномозговой жидкости, затем 10 мл клеточной суспензии вводили электрическим насосом в течение 30 минут. Всю процедуру, включая новый забор костного мозга, повторяли через шесть месяцев. Дети оставались в больнице 72 часа после каждого вливания, и их наблюдали 12 месяцев.

Исходами были нежелательные явления, функция кишечника (Бристольская шкала формы кала, критерии Rome IV, аноректальная манометрия), функция мочевого пузыря (симптомы, цистометрия, микционная цистоуретрография) и функция ног (способность ходить, мануальное мышечное тестирование). Использовалась только описательная статистика.

Результаты:

Лечение получили одиннадцать детей (средний возраст 4,5 года, пять мальчиков и шесть девочек). В начале каждому ребенку требовалась помощь при опорожнении кишечника, а десять использовали чистую периодическую катетеризацию. Средняя общая доза составила 839 миллионов мононуклеарных клеток при первом вливании и 959 миллионов при втором, из них около 66 и 63 миллионов CD34-положительных клеток, при жизнеспособности выше 95%. Мезенхимальные стволовые клетки составляли только 0,083% введенных клеток.

Безопасность: Тяжелых нежелательных явлений не было. Семь нежелательных явлений сочли возможно связанными с лечением: головная боль (3), рвота (1), повышение температуры (1), боль в уретре (1) и отек в месте забора костного мозга (1). Все прошли без лечения.

Кишечник:

• Детей, которым требовалась полная помощь при опорожнении кишечника (клизма, давление на живот или ручное удаление), было 11 из 11 в начале, 6 после первого вливания и 3 после второго. В конце 8 из 11 могли опорожнять кишечник без помощи, а у 2 детей функция кишечника совсем не улучшилась.
• Из семи детей, достаточно взрослых, чтобы сообщить об этом, в начале никто не чувствовал позыва к дефекации. После первого вливания его чувствовали 5, после второго – 6.
• Число детей с твердым калом в виде комочков (тип 1 по Бристольской шкале) снизилось с 10 до 2. Число детей с запором по критериям Rome IV снизилось с 11 до 6.

Мочевой пузырь: Изменения функции мочевого пузыря были скромнее. В начале 10 из 11 детей использовали периодическую катетеризацию, и те же десять использовали ее в конце. Ни один ребенок не начал мочиться произвольно. Подтекание мочи уменьшилось с 9 детей до 3, а число детей, чувствующих позыв к мочеиспусканию, выросло с 1 до 4 из семи, которых можно было оценить. У семи детей, прошедших цистометрию, средняя емкость мочевого пузыря выросла со 127,7 до 158,3 мл к 12 месяцам, а максимальное давление детрузора снизилось с 32,4 до 21,9 см вод. ст. Снижение давления важно, потому что высокое давление в мочевом пузыре угрожает почкам. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс исчез у одного из двух детей, у которых он был. Аномальный вид стенки мочевого пузыря (у 6 из 10 детей) не изменился.

Ноги: Число детей, ходящих самостоятельно, выросло с 6 до 8. Один из двух новых ходящих в начале был младше 12 месяцев, то есть слишком мал, чтобы ходить. Число детей, которым требовались голеностопные ортезы, уменьшилось с 3 до 2, а тугоподвижный голеностоп у одного ребенка не изменился. Число детей с нормальной силой мышц ног при мануальном тестировании выросло с 2 до 3 из 9, которых можно было обследовать.

В статье есть несоответствие. Емкость мочевого пузыря в процентах от ожидаемой для возраста ребенка снизилась с медианы 78,4% до 59,8%, что признается в тексте. В подписи к рисунку сказано, что она «улучшилась». Мочевые пузыри увеличились, но медленнее, чем предсказывал бы нормальный рост.

Выводы:

Авторы заключают, что интратекальное вливание аутологичных BMMNC безопасно и может улучшить функцию кишечника, мочевого пузыря и двигательную функцию у детей со spina bifida, и призывают провести более крупное рандомизированное исследование, «чтобы получить точный вывод».

Эту осторожность подкрепляют несколько особенностей исследования. Группы сравнения не было, а это были маленькие дети (средний возраст 4,5 года), которые в течение года росли, развивались и получали постоянную помощь, поэтому некоторые изменения ожидались бы в любом случае. Статья называет некоторые изменения «значимыми», хотя статистические тесты не проводились. Оценщики и родители знали, что лечение проведено. Аноректальная манометрия отсутствовала у пяти детей (двое были младше 2 лет, а родители троих отказались), а цистометрия – у четырех. К статье также приложено уведомление об исправлении (май 2023 года), в котором сказано, что упоминание пациента было удалено ради конфиденциальности.

Дополнительная информация:

Расходы на лечение покрыл благотворительный фонд Kind Heart Foundation, и семьи ничего не платили. Все авторы являются сотрудниками системы здравоохранения Vinmec или ее научно-исследовательского института стволовых клеток, который также оплатил регистрацию и публикацию.

Выбор интратекального пути авторы объясняют тем, что клетки, помещенные в спинномозговую жидкость, могут достичь спинного мозга напрямую, тогда как большинство клеток, введенных в вену, задерживаются в легких или селезенке. Поясничная инъекция давно применяется у детей для химиотерапии, баклофена и спинальной анестезии.

Статья ссылается на два более ранних сообщения о людях. В исследовании 2019 года Боручковского (Boruczkowski) и соавторов детям со spina bifida вводили мезенхимальные стволовые клетки вартонова студня, и лечение было описано как безопасное, с улучшением двигательной функции, функции мочевого пузыря и кишечника и когнитивных функций. В серии из 13 пациентов Шармы (Sharma) и соавторов мононуклеарные клетки костного мозга вводили без осложнений. Ни одно из них не было контролируемым исследованием. Предлагаемые механизмы (выделение факторов роста, уменьшение гибели клеток, образование новых кровеносных сосудов) взяты из работ на животных.