Повторное внутривенное введение клеток, полученных из кардиосфер, при поздней стадии мышечной дистрофии Дюшенна (HOPE-2): многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы 2

Основные положения и результаты:

HOPE-2 стало первым двойным слепым плацебо-контролируемым исследованием клеточной терапии при мышечной дистрофии Дюшенна (МДД). Использованные клетки, CAP-1002 (теперь называется deramiocel), представляют собой клетки, полученные из кардиосфер и выращенные из донорских сердец. Это не мезенхимальные стволовые клетки. Мальчики, получавшие клетки, за год потеряли меньше функции рук, чем мальчики, получавшие плацебо.

Размер исследования ограничивает этот результат. Планировалось набрать 84 участника, исследование остановили на 20, из которых клетки получили только 8. Статистический метод изменили после того, как данные не подошли под запланированную модель. У одного мальчика была тяжелая аллергическая реакция. Исследование финансировал производитель, и пятеро авторов были его сотрудниками. Результат послужил сигналом, оправдавшим более крупное исследование HOPE-3, итоги которого уже опубликованы.

Цель:

Оценить безопасность и эффективность четырех внутривенных инфузий аллогенных клеток, полученных из кардиосфер, с интервалом в три месяца у мальчиков и молодых мужчин с МДД на поздней стадии.

Методы:

В исследование вошли лица мужского пола в возрасте 10 лет и старше с генетически подтвержденной МДД, набранные в семи центрах США. Они либо не могли ходить самостоятельно, либо находились на поздней стадии сохраненной ходьбы (прохождение 10 метров занимало более 10 секунд). Требовались начальная оценка по шкале Performance of Upper Limb (PUL) от 2 до 5 баллов, то есть они уже не могли полностью поднять руку над головой, но еще могли поднести руку ко рту, а также не менее 12 месяцев лечения глюкокортикоидами со стабильной дозой в течение 6 месяцев. Мальчиков с оценкой 6 исключили, потому что у них функция снижается слишком медленно, чтобы за год проявилась разница, а мальчиков с оценкой 0 или 1 исключили потому, что мышц руки оставалось слишком мало для измерения эффекта.

С марта 2018 года по март 2020 года были включены двадцать шесть участников. Шестеро не прошли скрининг. Восемь были рандомизированы в группу CAP-1002 и 12 в группу плацебо. Средний возраст составил 14 лет. Восемнадцать из 20 не могли ходить самостоятельно.

Из двух донорских сердец получили 12 партий клеток, которые проверили по поверхностным маркерам (99,6% CD105-положительных, 0,4% CD45-положительных), жизнеспособности, а также на вирусы и микробы. Каждая доза составляла 150 миллионов клеток в 20 мл криоконсервирующего раствора. Плацебо представляло собой тот же раствор без клеток.

Инфузии проводили в месяцы 0, 3, 6 и 9 амбулаторно, итоговая оценка состоялась в месяц 12. После того как у одного мальчика развилась тяжелая аллергическая реакция, протокол изменили 17 января 2019 года и добавили предварительную подготовку. Она состояла из более высокой, чем обычно, дозы глюкокортикоида внутрь за срок от 12 до 14 часов и повторно за срок от 2 до 3 часов до инфузии, а также блокатора H1-гистаминовых рецепторов и фамотидина внутривенно за один час до нее.

Первичным исходом было изменение через 12 месяцев среднего уровня (локоть) шкалы PUL 1.2. Вторичными исходами были тот же показатель в месяцы 3, 6 и 9, а также региональное утолщение стенки сердца по данным МРТ сердца. Эксплораторными исходами были PUL 2.0, другие показатели МРТ, тесты дыхания, шкала функции рук по сообщениям пациентов, CK-MB и панель цитокинов.

В ходе исследования изменились две вещи. Во-первых, спонсор приостановил набор из-за финансирования. После промежуточного анализа на бесполезность и совета FDA быстрее перейти к фазе 3 набор ограничили 20 участниками. В этот момент спонсор публично объявил основные неослепленные результаты. Авторы указывают, что врачи, семьи и сотрудники исследования оставались слепыми. Во-вторых, запланированная статистическая модель не прошла проверку на нормальность распределения на этой малой выборке, поэтому результаты проанализировали заново с использованием процентильных рангов. Формально проверяли только первичный исход. Все остальные значения p номинальные.

Результаты:

Функция рук (первичный исход): В анализ вошли 8 участников из группы CAP-1002 и 11 из группы плацебо. Через 12 месяцев средний балл PUL 1.2 снизился на 0,8 балла в группе CAP-1002 и на 3,4 балла в группе плацебо, разница составила 2,6 балла (разница процентилей 36,2; p = 0,014). Авторы называют это замедлением потери функции на 71%. В обеих группах функция все равно снижалась.

• Через 6 месяцев разница составила 1,5 балла (p = 0,047).
• Через 3 месяца (1,2 балла) и 9 месяцев (1,5 балла) различия не были статистически значимыми.
• Суммарный балл PUL 1.2 был лучше в группе CAP-1002 на 3,2 балла (p = 0,017), а суммарный балл PUL 2.0 на 1,8 балла (p = 0,040).
• Оценки на уровне плеча и кисти между группами не различались.

Сердце: Заранее заданный вторичный показатель сердца, региональное утолщение стенки, не говорил в пользу CAP-1002. Среди эксплораторных показателей фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) выросла на 0,1 процентного пункта в группе CAP-1002 и снизилась на 3,9 пункта в группе плацебо, разница составила 4,0 пункта. Индексированные объемы сердца и доля CK-MB в общей CK также были лучше в группе CAP-1002 (p = 0,025 для CK-MB). Рубцевание сердца не измеряли, потому что гадолиниевый контраст не вводили.

Дыхание и функция по сообщениям пациентов: Значимых различий не было, за исключением пиковой скорости выдоха в процентах от должной.

Безопасность: Всего было проведено 69 инфузий. Смертельных исходов, острых нарушений дыхания после инфузии и синдрома иммунной сенсибилизации не было.

• Реакции гиперчувствительности возникли у 3 из 8 (38%) участников в группе CAP-1002, всего 5 событий, и ни у одного в группе плацебо.
• Одна из них была острой аллергической реакцией во время второй инфузии у одного мальчика, до введения предварительной подготовки. Ему потребовался адреналин внутримышечно и ночь в больнице, дальнейших инфузий он не получал.
• После введения предварительной подготовки на 42 инфузии пришлось одно событие гиперчувствительности, для которого адреналин не потребовался.
• События, связанные с лечением, возникли у 3 из 8 в группе CAP-1002 (гиперчувствительность, головокружение, изменение вкуса, боль в горле) и у 2 из 12 в группе плацебо (изменение вкуса, прилив крови к лицу).
• Три участника группы плацебо выбыли из исследования, двое после двух инфузий и один после одной инфузии.

Выводы:

Авторы заключают, что CAP-1002, по-видимому, безопасен и эффективен в снижении ухудшения функции рук при МДД на поздней стадии, и что нужны более длительные исследования, чтобы подтвердить устойчивость эффекта и безопасность за пределами 12 месяцев. Исследования у более молодых мальчиков, сохраняющих способность ходить, по-прежнему необходимы.

В числе ограничений они называют малую выборку, наблюдение только в течение 12 месяцев, исключение мальчиков с лучшей и худшей функцией рук, слишком малое число участников для оценки дыхательных исходов и отсутствие измерения рубцевания сердца. Они отмечают, что повторное введение донорских клеток может задействовать адаптивную иммунную систему и что для установления истинного риска аллергических реакций были нужны более крупные исследования.

Справочная информация:

Авторы объясняют эффект экзосомами, несущими микроРНК (miR-146a, miR-181b) и фрагменты Y РНК, которые переводят макрофаги в состояние заживления и делают фибробласты менее склонными к рубцеванию. Дистрофин не восстанавливается. В панели цитокинов интерферон-гамма и IL-5 были повышены через 3 месяца и подавлены через 6 месяцев.

Мощность исследования рассчитывали на изменение среднего уровня PUL на 1 балл. Разница в один балл клинически значима по этой шкале, потому что один балл может означать потерю способности поднести руку ко рту, поднять предмет со стола или снять крышку.

В опубликованной аннотации 95% доверительный интервал для первичного результата указан как от 12,7 до 59,7. В разделе результатов полного текста указано от 7,9 до 64,5, а в обсуждении приведен третий вариант. Точечная оценка, 36,2 процентиля или 2,6 балла, везде одинакова. Это краткое изложение следует разделу результатов.