Безопасность и предварительная эффективность трансплантации аутологичных мезенхимальных стволовых клеток костного мозга при наследственной мозжечковой атаксии: краткое изложение клинического исследования фазы I/IIa

Основные положения и результаты:

В этом небольшом иранском исследовании безопасности десять человек с наследственной атаксией (восемь с атаксией Фридрейха, один со SCA1, один со SCA2) получили по одной интратекальной инъекции собственных мезенхимальных стволовых клеток костного мозга (BM-MSCs). Серьезных нежелательных явлений не было. Средний балл атаксии (SARA) через шесть месяцев был ниже.

Новых клинических сообщений об интратекальной клеточной терапии при наследственной атаксии немного, и это одно из них. Как доказательство пользы оно слабое, и авторы это признают. Контрольной группы не было, запланированную группу сравнения отменили, а наблюдение длилось шесть месяцев. Клетки были собственными клетками пациентов, а не донорскими и не из пуповины.

Цель:

Проверить, безопасна ли одна интратекальная доза аутологичных BM-MSCs при наследственной мозжечковой атаксии, и изучить изменения балла SARA, антител к GAD-65 и трех цитокинов (IL-6, TNF-альфа, IL-10) в сыворотке и спинномозговой жидкости (СМЖ).

Методы:

Это было одноцентровое открытое исследование фазы I/IIa с одной группой в больнице Pastoor Hospital Медицинского университета Мешхеда, Иран (регистрация IRCT20160809029275N3).

Зарегистрированный протокол предусматривал группу сравнения и дополнительные показатели исхода. Авторы сообщают, что этому помешали ограниченное финансирование и международные санкции, и называют это изменение отклонением от протокола, которое повышает риск систематической ошибки.

Участвовать могли пациенты от 10 до 65 лет обоих полов с точным диагнозом наследственной мозжечковой атаксии по МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника и/или генетическому тестированию, а также с атрофией мозжечка, ствола мозга или шейного отдела спинного мозга. Критерии исключения:

• Беременность
• Сердечная, почечная или печеночная недостаточность, нарушения сердечного ритма, диабет, лейкоз, эпилепсия, болезни легких, болезни щитовидной железы
• Другие заболевания центральной нервной системы, например болезнь Паркинсона, или структурные нарушения головного мозга
• Общий билирубин выше верхней границы нормы более чем в 1,5 раза
• Злоупотребление алкоголем, любые признаки инфекции
• Тяжелый психоз или когнитивные нарушения, при которых невозможно дать согласие
• Острые (ненаследственные) причины атаксии

Обследовали четырнадцать человек, включили 11, и один выбыл до лечения, потому что его не устроила организация исследования. Лечение получили десять, и все десять прошли наблюдение до конца. Семеро были мужчинами. В таблице 1 указан возраст от 18 до 43 лет (в среднем 32), длительность болезни от 2 до 13 лет и исходные баллы SARA от 2 до 22. Пациенты продолжали обычное лечение, дополнительной реабилитации не было.

Для получения клеток около 50 мл костного мозга взяли из задней подвздошной ости под местной анестезией, и на следующий день пациентов выписали. Мононуклеарные клетки выращивали в среде с 10% фетальной бычьей сыворотки до третьего пассажа, затем проверяли на CD73 и CD90 (положительные), CD34 и CD45 (отрицательные) и на способность образовывать жировые и костные клетки. Серии проверяли на стерильность и эндотоксин. Жизнеспособность перед инъекцией составляла от 95% до 98%. Клетки трижды промывали в физиологическом растворе и перевозили при 2-8 °C. Авторы называют использование бычьей сыворотки ограничением и считают, что лучше выращивать клетки без компонентов животного происхождения.

Пациенты получили одну дозу 1 × 10⁶ клеток на кг массы тела в 2 мл физиологического раствора путем обычной люмбальной пункции на уровне L3-L4 примерно за две минуты. Врач наблюдал за ними от 24 до 48 часов.

Нежелательные явления, СРБ, печеночные ферменты, SARA и показатели ИФА в сыворотке и СМЖ записывали за месяц до лечения, а затем через 1, 3 и 6 месяцев. Поправку на множественные статистические сравнения не делали.

Результаты:

Безопасность:

• Ни у одного из 10 пациентов не было тяжелых нежелательных явлений.
• У 3 из 10 после инъекции была легкая головная боль, которая прошла за 24 часа после 500 мг парацетамола (ацетаминофена).
• У 1 из 10 была невысокая температура, которая тоже прошла после парацетамола.
• СРБ, АЛТ и АСТ значимо не изменились (СРБ 2,86 до и 2,23 мг/л после, p = 0,84).

SARA: средний балл группы снизился с 14,9 ± 2,1 за месяц до лечения до 10,36 ± 1,94 через шесть месяцев (p = 0,002), то есть примерно на 4,5 балла. Авторы отмечают, что изменение на 3-4 балла часто считают клинически значимым. Они предупреждают, что статистическая значимость еще не означает функционального улучшения, что у одного пациента исходный балл SARA был 2 и улучшаться было почти некуда и что на SARA могут влиять ожидания, тренированность и колебания от дня ко дню. Результаты при атаксии Фридрейха и у двух пациентов со SCA отдельно не анализировали. Среднее десяти исходных баллов из таблицы 1 составляет 13,5. В тексте указано 14,9. Статья эту разницу не объясняет.

Антитела к GAD-65: у девяти пациентов уровень все время был нормальным. У одного пациента с атаксией Фридрейха в начале был очень высокий уровень (сыворотка 814 МЕ/мл, СМЖ 781 МЕ/мл). Через месяц он составлял 748 и 678, а через три и шесть месяцев опустился до нормы (сыворотка 1,7, СМЖ от 1,3 до 1,8). Авторы называют это наблюдением у одного пациента, которое не может показать причинно-следственную связь.

Цитокины:

• IL-6 в сыворотке снизился с 4,51 до 3,25 к 3-му месяцу (p = 0,03), а к 6-му месяцу вернулся к 4,57.
• IL-6 в СМЖ не снизился и к 6-му месяцу был немного выше (4,84 против 4,15, незначимо).
• TNF-альфа в СМЖ снизился с 6,35 до 3,23 к 1-му месяцу и до 3,34 к 3-му месяцу (в обоих случаях p = 0,002). TNF-альфа в сыворотке значимо не изменился.
• IL-10 в сыворотке (противовоспалительный) вырос с 2,87 до 6,51, 6,81 и 4,63 на 1-м, 3-м и 6-м месяце. IL-10 в СМЖ не изменился.

Выводы:

Авторы приходят к выводу, что одна интратекальная доза аутологичных BM-MSCs в этой небольшой группе была безопасной и хорошо переносилась в течение шести месяцев. О пользе они пишут, что «по данным настоящего исследования нельзя сделать окончательных выводов об эффективности». Среди ограничений они называют очень маленькую выборку, смесь генетически разных болезней, отсутствие контрольной группы, короткое наблюдение, отсутствие поправки на множественные сравнения и отсутствие МРТ или другого объективного показателя.

Даты в статье не согласуются между собой. Сбор данных указан с сентября 2021 по июнь 2022 года, а одобрение этического комитета датировано 2 июля 2022 года, регистрация 31 августа 2022 года. Статья это не комментирует. Несколько авторов указывают связь с частным центром персонализированной медицины в Дюссельдорфе и заявляют, что он не давал финансирования или коммерческой поддержки.

Дополнительная информация:

Авторы не ожидают, что введенные клетки станут новыми клетками Пуркинье. Их гипотеза основана на паракринном действии: МСК выделяют факторы роста, например BDNF, GDNF и VEGF, и успокаивают активированную микроглию. Это может защищать выжившие нейроны от нагрузок, общих для наследственных атаксий (нарушение работы митохондрий, окислительный стресс, вторичное воспаление).

Они также поднимают вопрос об источнике клеток. Собственные МСК пациента несут тот же генетический дефект, а качество МСК снижается с возрастом донора. Для будущих исследований они предлагают аллогенные клетки от молодых здоровых доноров, например МСК из вартонова студня пуповины, которые могут давать более стабильную активность. Это исследование такой вариант не проверяло.