Применение мезенхимальных стволовых клеток из пуповины у пациентов с мышечными дистрофиями: результаты применения по состраданию в реальных условиях

Основные положения и результаты:

В этом польском отчете описаны 22 пациента с несколькими типами мышечной дистрофии, получавшие повторные дозы донорских мезенхимальных стволовых клеток из пуповины (вартонова студня) в рамках применения по состраданию, в большинстве случаев одну внутривенную инфузию, а затем интратекальные инъекции каждые два месяца. Тип клеток, смешанный путь введения и повторное дозирование напоминают то, как клетки вводят во многих клиниках, включая нашу.

Доказательства слабые по замыслу. Не было ни контрольной группы, ни ослепления, ни регистрации исследования, а исходы в основном определялись собственными динамометрическими и походными тестами исследователей. Средняя мышечная сила выросла в нескольких суставах, но ответ сильно различался, а у шести из 22 (27,3%) изменение было достаточно большим, чтобы изменить походку или функциональную шкалу. Двое из четырех авторов являются сотрудниками компании, производившей клетки, и та же компания финансировала работу.

Цель:

Описать безопасность и клинические исходы мезенхимальных стволовых клеток вартонова студня (WJ-MSCs), вводимых как лекарственный препарат передовой терапии пациентам с мышечной дистрофией вне формального исследования, по польским правилам “медицинского эксперимента” для применения по состраданию.

Методы:

Это был одногрупповой открытый медицинский эксперимент в Klara Medical Center в Ченстохове, Польша, с октября 2016 года по февраль 2018 года, одобренный местным комитетом по биоэтике, но не зарегистрированный как клиническое исследование. Критериями включения были возраст от 3 до 85 лет и диагноз дистрофии любого типа. Критериями исключения были беременность или грудное вскармливание, инфекционное заболевание, тяжелое психическое расстройство, рак, непереносимость пенициллина и нестабильное сердечно-сосудистое заболевание.

Лечение получили двадцать два пациента, 11 мужчин и 11 женщин, медианный возраст 33 года (диапазон от 4 до 63). В тексте сообщается о 10 с поясно-конечностной мышечной дистрофией, шести с плече-лопаточно-лицевой дистрофией (ПЛЛД), одном с миотонической дистрофией, одном с дистрофией Беккера и четырех с неуточненным типом. В таблице по пациентам (таблица 2) приведено другое распределение: восемь с поясно-конечностной, шесть с ПЛЛД, двое с миотонической, двое с Беккера, одна с Дюшенна (женщина 29 лет) и трое с неуточненным типом. Статья не объясняет это различие. Ребенком был только один пациент, мальчик 4 лет с миотонической дистрофией.

Клетки были произведены в соответствии с надлежащей производственной практикой (GMP) в Polski Bank Komórek Macierzystych (FamiCord Group), Варшава, из эксплантатов пуповины, размноженных не более чем до 5 пассажа, с жизнеспособностью выше 90%, стандартными поверхностными маркерами МСК (CD73, CD90, CD105 положительные; CD34, CD45, CD14, CD19, HLA-DR отрицательные), проверкой на стерильность и инфекции и криоконсервацией в 10% диметилсульфоксиде с 5% человеческого альбумина.

Были выбраны четыре стандартные дозы по 10, 20, 30 или 40 миллионов клеток на инъекцию в зависимости от массы тела, то есть примерно 1 миллион клеток на кг на инъекцию. Инъекции проводили каждые два месяца, от одной до пяти за курс, допускалось до двух курсов. Первая инъекция всегда была внутривенной из соображений безопасности, последующие были внутривенными или интратекальными. В тексте сказано, что у двух пациентов были только внутривенные инъекции, у четырех после первой дозы только интратекальные, а у 16 одна внутривенная инъекция, затем интратекальные. Таблица 2 показывает от 5 до 10 инъекций на пациента (у одного пациента с ПЛЛД одна внутривенная и девять интратекальных). Иммуносупрессия не применялась.

Оценки проводили за день до каждой инъекции: 26-пунктовый динамометрический тест силы (кистевой хват, а также сгибание, разгибание, приведение и отведение в плече, локте, бедре и колене, лучшая из трех попыток, в ньютонах), снятая на видео ходьба на 2 метра для оценки бокового наклона, ходьба на 6 метров для оценки длины и скорости шага, шкалы Брука и Вигноса, а также мнение исследователя и пациента об изменении. Через 6 месяцев отмечали качественную тенденцию. Изменение проверяли критерием Фридмана и апостериорным сравнением Данна.

Результаты:

Мышечная сила (таблица 3, n = 22): При сравнении исходного уровня с концом курса медианная сила значимо выросла по 14 из 26 показателей. Наибольший прирост был при разгибании правого локтя (с 16,0 до 25,5 Н, p ниже 0,0001), приведении правого плеча (с 7,0 до 10,0 Н, p ниже 0,0001), приведении правого бедра (с 7,5 до 10,0 Н, p ниже 0,0001), отведении левого плеча (с 26,5 до 39,5 Н, p = 0,003), сгибании левого плеча (с 14,0 до 20,5 Н, p = 0,001) и сгибании правого бедра (с 18,0 до 25,5 Н, p = 0,002). Меньший значимый прирост наблюдался при кистевом хвате справа (с 175,5 до 179,5 Н, p = 0,049), разгибании и приведении левого бедра, разгибании правого бедра, разгибании правого колена, разгибании левого плеча, а также отведении и сгибании правого плеча.

Следует учитывать несколько оговорок. Двенадцать показателей значимо не изменились, в том числе кистевой хват слева, сгибание колена с обеих сторон и разгибание левого колена. По некоторым значимым показателям общий тест по всем пяти визитам не был значимым (кистевой хват справа, разгибание правого колена, отведение правого плеча), а процентное изменение от исходного уровня было значимым только по двум показателям (приведение правого плеча и разгибание правого локтя). Сгибание правого локтя снизилось с медианы 29,0 до 24,0 Н (p = 0,038), изменение в неверную сторону, которое в тексте не комментируется.

Индивидуальный ответ (таблица 2): Измеренная сила улучшилась у 12 из 22 пациентов (54,5%). Исследователь оценил улучшение у 11 (50,0%), а 14 пациентов (63,6%) почувствовали улучшение, по опросу ходьба улучшилась у 13 (59,1%), а самообслуживание у 10 (45,5%). По анализу ходьбы на видео только у 3 пациентов (13,6%) улучшились боковой наклон, длина шага и скорость ходьбы. Шкала Брука улучшилась на одну степень у 3 пациентов (13,6%), шкала Вигноса улучшилась у 1 пациента (4,5%, с 7 до 5) и ухудшилась на одну степень у 3. Через 6 месяцев качественная тенденция была положительной у 7 пациентов (31,8%), без изменений у 13 и отрицательной у 2. Авторы заявляют, что у 6 из 22 (27,3%) польза была достаточно большой, чтобы изменить походку или функциональную шкалу, и что исход не был связан с типом дистрофии, полом или путем введения. Лучший случай: пациент перестал пользоваться костылем, закончил реабилитацию и вернулся к работе на полный рабочий день. В обсуждении упоминается один пациент с частичным ухудшением в нижних конечностях.

Безопасность: Авторы пишут, что введения хорошо переносились и что “только у одного пациента после последнего введения отмечались преходящая головная боль и боль в пояснице” (мужчина 38 лет с поясно-конечностной дистрофией, одна внутривенная и четыре интратекальные инъекции). В таблице 2 также зарегистрирована прибавка массы тела как нежелательное явление у второго пациента (женщина 31 года с поясно-конечностной дистрофией), в остальных 20 строках стоит “Нет”. О серьезных нежелательных явлениях, инфекциях или иммунных реакциях не сообщалось. В статье не описан систематический лабораторный контроль безопасности.

Креатинкиназу, спирометрию, тест шестиминутной ходьбы, хронометрируемые тесты и шкалу North Star Ambulatory Assessment не измеряли.

Выводы:

Авторы называют WJ-MSCs разумным экспериментальным вариантом в Польше по больничному исключению и описывают результаты как “осторожно обнадеживающие”, при этом заявляя, что определять место МСК при дистрофии еще слишком рано и что длительность любого эффекта неизвестна. Они предполагают, что паракринный механизм может требовать циклического повторного лечения.

Ограничения, которые они перечисляют: открытый неконтролируемый дизайн, отсутствие измерения того, что выделяли введенные клетки, отсутствие биомаркеров крови и стандартных клинических тестов (тест шестиминутной ходьбы, время вставания, North Star), а также короткое качественное наблюдение. К этому добавляются смешанные типы болезни, включение только одного пациента с Дюшенна и одного ребенка, очень широкие критерии отбора и то, что фраза в аннотации “внутривенно и/или интратекально” упрощает схему, которая различалась от пациента к пациенту.

Справочная информация:

Авторы утверждают, что клетки не могут исправить мутацию, но могут смягчить ее последствия, прежде всего воспаление (они приводят восьмикратное повышение TNF-альфа и двукратное повышение IL-6 у мальчиков с Дюшенна). Интратекальный путь обосновывали наличием дистрофина в шванновских клетках и более ранней неконтролируемой серией в Индии. Доза и минимум в три инъекции основаны на опыте производителя при других неврологических состояниях, а не на данных по дистрофии. Производитель финансировал редакционную поддержку и нанимает двух из четырех авторов, двое других занимают руководящие должности в лечебной клинике.