Три повторные интратекальные инъекции аллогенных мезенхимальных стромальных клеток из пуповины при расстройстве аутистического спектра: клиническое исследование фазы I

Основные положения и результаты:

Из исследований, опубликованных за последний год, это ближе всего к тому, как клетки вводятся в нашем собственном протоколе лечения аутизма. Клетки из пуповины вводили интратекально, и не один раз. При пяти пациентах это исследование безопасности, и показать, работает ли лечение, оно не может. Зато процедура и критерии отбора описаны в статье подробнее, чем в большинстве других.

Цель:

Установить, безопасны и выполнимы ли три последовательные интратекальные инъекции аллогенных мезенхимальных стромальных клеток из пуповины (МСК пуповины) с интервалом в месяц у маленьких детей с аутизмом, и, во вторую очередь, поискать любые сигналы в поведении, визуализации мозга, ЭЭГ и воспалении в спинномозговой жидкости.

Методы:

Это было открытое исследование фазы I с одной группой, проведенное в Детском медицинском центре и психиатрической больнице Рузбех Тегеранского университета медицинских наук, Иран. Оно зарегистрировано как IRCT20200217046526N3.

С июля 2022 по январь 2024 года обследовали девяносто шесть детей, включили пятерых. Им было от 58 до 72 месяцев, четверо из пяти мальчики, у всех аутизм уровня II по DSM-5 и стабильная схема приема лекарств. Подошли только пятеро из девяноста шести, что отражает длинный и специфический список критериев исключения:

• Возраст вне диапазона от 36 до 84 месяцев
• Известный генетический синдром, связанный с аутизмом (ломкой X-хромосомы, Ретта, туберозный склероз, нейрофиброматоз, мутация PTEN)
• Диагноз детского церебрального паралича
• Активные судорожные приступы за последние шесть месяцев
• Инфекция или воспалительное заболевание ЦНС в анамнезе
• Сопутствующие психиатрические диагнозы, иммунодефицит, активная инфекция, злокачественная опухоль или аллергические заболевания в анамнезе
• Любая предшествующая аллогенная трансплантация тканей

Каждый ребенок получал фиксированную дозу 20 × 10⁶ МСК пуповины класса GMP в 2 мл физиологического раствора с 5% человеческого сывороточного альбумина. Дети не ели и не пили не менее восьми часов и получали внутривенную седацию тиопенталом натрия (3-5 мг/кг). Люмбальную пункцию выполняли спинальной иглой 24G на уровне L3/L4 или L4/L5. Забирали три миллилитра спинномозговой жидкости. Один миллилитр оставляли для анализа, а два вводили обратно после клеток, чтобы клетки не оставались в мертвом пространстве иглы. За детьми наблюдали четыре часа и при стабильном состоянии выписывали, а в следующие 48 часов на связи оставался врач.

Основным показателем были нежелательные явления по шкале CTCAE v5. CARS, ATEC и опросник проблемного поведения (Behavior Problem Inventory) фиксировали в начале и через один, два, четыре и шесть месяцев, цитокины спинномозговой жидкости перед каждой инъекцией, а ЭЭГ и диффузионно-тензорную визуализацию в начале и через шесть месяцев. Также отслеживали здоровье самих родителей по GHQ-28 и SF-36. При пяти участниках авторы не применяли методы статистического вывода и приводят все данные как индивидуальные наблюдаемые значения.

Результаты:

Безопасность: Серьезных нежелательных явлений не было. У каждого из пяти детей было хотя бы одно нежелательное явление, и явления подчинялись определенной закономерности:

• Лихорадка была у 5 из 5, рвота у 4 из 5, тошнота у 3 из 5.
• Лихорадка была степени 1 у троих детей и степени 2 у двоих. Ни у кого не было менингеальных признаков, таких как ригидность шеи, светобоязнь, нарушение сознания или положительный симптом Брудзинского. Каждый эпизод проходил за 12-48 часов на парацетамоле в дозе 10 мг/кг.
• С каждой следующей инъекцией нежелательных явлений становилось больше, и они были тяжелее. Лучше всего переносилась первая инъекция.
• На визитах через четыре и шесть месяцев ничего не зафиксировали, посевы спинномозговой жидкости роста не дали, значимых отклонений в анализах не появилось.

В аннотации тошнота указана как второе по частоте явление, 4 из 5. В полном тексте рвота указана у 4 из 5, а тошнота у 3 из 5. Это изложение следует полному тексту.

Поведение: Общий балл CARS снизился у всех пяти детей, с медианы 43 (от 30 до 45) до 31,5 (от 22 до 35), медиана изменения −26,7%. Двое детей перешли в диапазон «нет аутизма», трое перешли из тяжелого в легкий или умеренный. Большая часть изменений произошла в первый месяц, после чего баллы в целом вышли на плато.

Внутри CARS сильнее всего изменились пункты об уровне активности, эмоциональной реакции, зрительной реакции и использовании предметов и тела. Меньше всего изменились невербальное общение, адаптация к изменениям, реакция на вкус, запах и прикосновение, подражание и общее впечатление.

Результаты по ATEC были менее благоприятными. Медиана изменения составила −33,3%, но у двух детей, которые в начале не говорили, в подразделе речи и языка изменений почти или совсем не было. После первых двух месяцев баллы ATEC либо оставались на месте (трое детей), либо снова росли (двое детей). По опроснику проблемного поведения результаты были неоднозначными. Самоповреждение уменьшилось у троих и полностью прошло у одного, но у другого ребенка усилилось. Агрессия выросла у двоих. Стереотипное поведение усилилось у троих из пяти и уменьшилось у двоих.

Воспаление: Провоспалительные цитокины в спинномозговой жидкости стабильно снижались в течение двух месяцев. IL-6 снизился с медианы 7,66 до 2,49 пг/мл, TNF-α с 3,26 до 1,1 пг/мл. Также снизились число лейкоцитов в спинномозговой жидкости и СРБ. Авторы отмечают, что подтвержденного диапазона нормы для цитокинов спинномозговой жидкости у детей нет, потому что люмбальную пункцию у здоровых детей по этическим причинам не проводят. Поэтому значения отражают изменения у каждого ребенка и не могут сравниваться с нормой.

ЭЭГ и визуализация: ЭЭГ пытались записать у четырех детей, пригодными оказались только две записи. Остальные были потеряны из-за артефактов и отказа от сотрудничества. В этих двух записях абсолютная мощность дельта-ритма снизилась на 53,5%, тета на 20,6%, альфа выросла на 20,2%, бета на 65,0%. Записи делали под седацией, которая сама сдвигает ЭЭГ к более медленным частотам, поэтому авторы считают сравнение до и после допустимым, а любое сравнение с нормативными данными недопустимым. Диффузионно-тензорная визуализация не показала значимой структурной перестройки кортикоспинальных трактов или поясных пучков.

Выводы:

Три повторные интратекальные инъекции МСК пуповины были безопасными и выполнимыми у пяти детей. Авторы указывают, что все, кроме безопасности, носит поисковый характер и служит для выдвижения гипотез, а не для их подтверждения. В качестве ограничений они называют отсутствие контрольной группы, из-за чего эффект лечения нельзя отделить от обычного развития, выборку, слишком малую для выявления редких нежелательных явлений, открытый дизайн, при котором и опекуны, и оценщики знали, что вводилось, и отсутствие долгосрочного наблюдения.

Об ожиданиях они пишут, что крайне важно сохранять взвешенный и основанный на доказательствах взгляд, «чтобы у опекунов и других заинтересованных лиц были реалистичные ожидания и чтобы они были защищены от вводящих в заблуждение заявлений о полном излечении».

Дополнительная информация:

Для этого лечения важны два положения из обсуждения.

Первое касается лихорадки. МСК обладают низкой иммуногенностью, но, как пишут авторы, у них нет полной иммунологической привилегии. Отдельный метаанализ нежелательных явлений, связанных с МСК, показал, что лихорадка встречается чаще всего, особенно при аллогенных клетках, и что при трехкратном введении десятикратное увеличение дозы значимо повышало вероятность лихорадки. В одном более раннем исследовании у трети пациентов после внутривенного введения МСК появились новые антитела к HLA. Иммунологические последствия повторного введения остаются одним из открытых вопросов.

Второе касается того, кому лечение скорее поможет. Авторы считают, что поскольку механизм иммуномодулирующий, МСК пуповины скорее помогут той подгруппе детей, у которых нейровоспаление служит основной причиной, и соответственно реже помогут детям, у которых аутизм обусловлен в основном генетическими или структурными причинами. Они также ссылаются на работу Доусон и соавторов, в которой улучшение после вливания пуповинной крови было связано с исходным невербальным IQ: значимые улучшения были у детей без интеллектуальных нарушений и не было у детей с ними. Младшие дети реагировали лучше. Для будущих исследований авторы рекомендуют в начале разделять детей по иммунологическим, демографическим и когнитивным признакам, чтобы заранее определять тех, кто скорее ответит на лечение.

Они также замечают, что у тех детей, у которых улучшение ослабло, его, возможно, могла бы продлить поведенческая или эрготерапия после клеточного лечения. Они представляют это как гипотезу, которую еще предстоит проверить.