Обновленный метаанализ применения пуповинной крови при церебральном параличе: разграничение вливаний пуповинной крови и терапии мезенхимальными стромальными клетками. Краткое изложение

Основные положения и результаты:

Этот обзор подготовлен в Научно-исследовательском институте Оттавской больницы и Оттавском университете (Канада). Он обновляет более ранний систематический обзор той же команды о контролируемых исследованиях пуповинной крови по новым показаниям и задается вопросом, по-разному ли действуют при церебральном параличе два разных продукта на основе пуповины. Первый представляет собой необработанную пуповинную кровь, вводимую в виде мононуклеарных клеток (МНК). Второй представляет собой мезенхимальные стромальные клетки (МСК), которые перед вливанием выращивают в культуре.

Нашли десять контролируемых исследований, и семь из них объединили по крупной моторике через 12 месяцев. Общий результат был в пользу лечения. При разделении по продукту исследования МСК показали значимое улучшение, а исследования МНК пуповинной крови нет. Собственная проверка авторами разницы между двумя подгруппами значимой не была, а группа «МСК пуповинной крови» в основном состоит из МСК, выращенных из ткани пуповины. Оба момента важны для понимания главного результата и разобраны ниже.

Цель:

Обновить метаанализ контролируемых исследований клеток из пуповинной крови при церебральном параличе и сравнить вливания необработанных мононуклеарных клеток пуповинной крови с терапией МСК из пуповинной крови.

Методы:

Поиск согласовали с более ранним обзором группы, зарегистрированным в PROSPERO (CRD42016040157). 5 ноября 2024 года специалист по информации провел поиск в Cochrane, Embase и Medline, а сам поиск прошел рецензирование по руководству PRESS. Обновленный поиск ограничили систематическими обзорами и метаанализами. Авторы называют его зонтичным обзором, с помощью которого искали контролируемые исследования, опубликованные после их обзора 2018 года, нашедшего четыре исследования. Напрямую исследования не искали.

Риск систематической ошибки оценивали дважды по инструменту Cochrane RoB 2. Главным анализом было изменение балла по шкале крупной моторики (GMFM) от исходного уровня до 12 месяцев, объединенное как стандартизированная разность средних по модели случайных эффектов и разделенное на подгруппы МНК и МСК. Исходные баллы GMFM групп лечения и контроля сравнивали двусторонним t-критерием.

Результаты:

Десять исследований опубликованы с 2013 по 2022 год и проведены в Южной Корее (три), Китае (два), США (три) и Иране (два). В исследованиях участвовало от 20 до 96 человек (в среднем 62), всего 621 пациент в возрасте от 6 месяцев до 20 лет. В восьми исследованиях использовали донорские клетки, в двух собственные. Наблюдение длилось от шести месяцев до двух лет.

Исследования МНК, по классификации авторов:

• Min 2013, Южная Корея: донорская пуповинная кровь с эритропоэтином (500 МЕ/кг) или без него, внутривенно однократно, в среднем 8,33 × 10⁷ клеток, 96 детей, 6 месяцев
• Kang 2015, Южная Корея: донорская пуповинная кровь, внутривенно и внутриартериально, медиана 5,46 × 10⁷ клеток/кг, 34 участника, 6 месяцев
• Sun 2017, США: собственная пуповинная кровь, внутривенно однократно, 1-5 × 10⁷ клеток/кг, 63 ребенка, перекрестный дизайн
• Min 2020, Южная Корея: факторное исследование 2 × 2 донорской пуповинной крови и эритропоэтина, внутривенно однократно, в среднем 4,8 × 10⁷ клеток, 88 детей, 12 месяцев
• Cox 2022, США: собственные клетки, внутривенно однократно, 2-10 × 10⁶ клеток/кг, 20 детей, перекрестный дизайн
• Zarrabi 2022, Иран: донорские мононуклеарные клетки пуповинной крови, интратекально однократно, 5 × 10⁶ клеток/кг, 63 участника, с имитацией процедуры в контроле, 12 месяцев

Исследования МСК:

• Huang 2018, Китай: донорские МСК пуповинной крови, 5 × 10⁷ клеток каждые 7 дней × 4, повтор после 3-месячного перерыва, 54 ребенка
• Gu 2020, Китай: донорские МСК из пуповины, внутривенно в дни 0, 7, 14 и 21, 4,5-5,5 × 10⁷ клеток, 40 детей
• Amanat 2021, Иран: МСК ткани пуповины, интратекально однократно, 2 × 10⁷ клеток, 72 участника, с имитацией процедуры в контроле
• Sun 2022, США: открытое исследование, в котором детей случайно распределяли на одну внутривенную дозу донорской пуповинной крови (10 × 10⁷ клеток) или три внутривенные дозы МСК из ткани пуповины (2 × 10⁶ клеток) в 0, 3 и 6 месяцев, 91 ребенок

Из 621 пациента 440 (71%) участвовали в исследованиях, где вводили МНК пуповинной крови.

Риск систематической ошибки: пять исследований в целом оценили как имеющие низкий риск, пять вызвали некоторые сомнения. Большинство сомнений касались пункта 5 (выбор представляемого результата), и это относилось ко всем пяти. Ни одно исследование не получило оценку высокого риска.

Представленные показатели: все исследования сообщили об изменении GMFM, но только шесть сообщили о наблюдении 12 месяцев или дольше. В пяти использовали опросник Pediatric Evaluation of Disability Inventory, а в девяти из десяти хотя бы один метод визуализации. Три из семи исследований с диффузионно-тензорной МРТ нашли рост фракционной анизотропии у леченых детей. Показатели визуализации и показатели, кроме GMFM, были слишком разнообразными для объединения.

GMFM через 12 месяцев: объединили девять групп из семи исследований, 239 пациентов в группах лечения и 197 в контрольных группах. Min 2013 и Kang 2015 исключили, потому что в них наблюдали пациентов только до шести месяцев, а еще одно исследование исключили из-за отсутствия исходных данных контроля. Группу Min 2020, получавшую только эритропоэтин, тоже не включили. Исходные баллы GMFM во включенных исследованиях значимо не различались между группами лечения и контроля.

• Все исследования: стандартизированная разность средних 0,5828 (95% ДИ от 0,19 до 0,98), p = 0,004
• Подгруппа МНК пуповинной крови: 0,3225 (95% ДИ от -0,19 до 0,84), p = 0,22
• Подгруппа МСК: 0,9192 (95% ДИ от 0,33 до 1,50), p = 0,002

Проверка разницы между двумя подгруппами дала p = 0,13, что незначимо. Показателя неоднородности для объединенного анализа в тексте нет. По отдельным исследованиям авторы сообщают, что значимую пользу сами по себе нашли 1 из исследований МНК и 3 из 4 исследований МСК.

Доза и возраст: статистически значимой связи между дозой клеток и результатом не нашли, и авторы пишут, что малое число исследований затрудняло этот анализ. Путь введения проанализировать не удалось. Из двух исследований, сообщивших результаты по возрасту, одно нашло лучшие результаты у детей младше 3 лет.

Безопасность: обзор не собирал и не анализировал нежелательные явления.

Выводы:

Авторы приходят к выводу, что клетки из пуповинной крови, и особенно МСК пуповинной крови, могут приносить пользу детям с церебральным параличом по изменению GMFM через 12 месяцев, а польза МНК пуповинной крови менее ясна. Они призывают к более крупным рандомизированным исследованиям с единообразным замыслом, стандартными показателями не только моторики и наблюдением значительно дольше 12 месяцев. Они считают, что МСК из пуповинной крови и других тканей заслуживают приоритета.

Авторы перечисляют такие ограничения: исследования, пропущенные при поиске или опубликованные не на английском языке, Huang 2018 как заметный выброс, который мог исказить результат МСК, различия в возрасте пациентов, проведение большинства исследований за пределами Северной Америки при другом регулировании и отсутствие разграничения клеток из пуповинной крови и из ткани пуповины.

Из полного текста видны и другие ограничения:

• Сравнение подгрупп не было значимым (p = 0,13), поэтому данные не показывают, что МСК превзошли МНК пуповинной крови. Тем не менее в тексте этот результат толкуется как указание на то, что действие двух продуктов может различаться.
• Несмотря на обозначение «МСК пуповинной крови», в Gu 2020 использовали МСК из пуповины, а в Amanat 2021 и Sun 2022 МСК ткани пуповины. Только в Huang 2018 использовали МСК из пуповинной крови, и именно это исследование авторы называют выбросом.
• Объединенный анализ опирается на семь исследований. В Sun 2022 не было нелеченой контрольной группы, и две его группы лечения сравнивали с одной и той же группой сравнения (25 детей в таблице 3).
• Поиск новых исследований только через обзоры мог пропустить контролируемые исследования, которые еще не вошли ни в один обзор.
• Статья местами противоречива. В ней сказано, что о 12-месячном наблюдении сообщили шесть исследований, а позже восемь. Ссылка на исследование, исключенное из-за отсутствия данных контроля, ведет на посторонний обзор о МСК. Предыдущий обзор в одном месте датирован 2018 годом, в другом 2019 годом.
• Исследования сильно различаются по дозе, пути введения, числу вливаний, диапазону возраста и применению реабилитации, а безопасность не оценивалась.

Доктор Allan сообщает, что является платным консультантом Stem Cells, Canadian Blood Services. О других конфликтах интересов не заявлено.

Дополнительная информация:

МНК пуповинной крови вводят без наращивания в лаборатории. МСК наращивают в культуре, чтобы получить достаточно клеток нужной чистоты, а единое мнение о том, как характеризовать такие продукты, еще вырабатывается. Авторы ссылаются на работы, показывающие, что МСК пуповинной крови быстрее делятся в лабораторных условиях и менее иммуногенны, чем МСК костного мозга или жировой ткани, так как при активации почти не экспрессируют HLA-DR. Считается, что оба продукта действуют в основном через цитокины и факторы роста, которые поддерживают восстановление и уменьшают воспаление в поврежденном мозге.

Авторы сравнивают свои результаты с метаанализом индивидуальных данных участников 2025 года по вливаниям МНК пуповинной крови, который сообщил о среднем приросте 1,42 балла GMFM-66 через 12 месяцев при исходном уровне 41,9 и о зависимости от дозы. Они сравнивают их также с обзором области 2025 года по терапии МСК, который нашел значимый эффект в пяти контролируемых исследованиях. Оба результата они считают согласующимися со своим анализом. Краткие изложения обоих есть на этом сайте.